Trasmissione asintomatica coronavirus tallone d’Achille, lo studio di una rivista medica inglese
Trasmissione asintomatica coronavirus. Uno studio pubblicato dalla rivista scientifica inglese The new England Journal of Medicine ha spiegato che la trasmissione asintomatica è il “tallone d’Achille” delle strategie di contenimento del Covid-19. Lo studio è stato firmato da diversi autori: Monica Gandhi, M.D., M.P.H., Deborah S. Yokoe, M.D., M.P.H. e Diane V. Havlir, M.D.
Le tradizionali strategie di controllo delle infezioni e di salute pubblica dipendono fortemente dalla diagnosi precoce delle malattie per contenere la diffusione. Quando il Covid-19 è apparso nel mondo i funzionari di sanità pubblica hanno inizialmente realizzato interventi che erano già stati utilizzati per controllare la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) nel 2003. Tra cui il rilevamento dei casi basati sui sintomi e i successivi test per guidare l’isolamento e la quarantena.
Analogie e differenze con la Sars
Questo approccio iniziale è stato giustificato dalle molte somiglianze tra SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2, tra cui un’elevata correlazione genetica, la trasmissione che avviene principalmente attraverso le goccioline respiratorie e la frequenza dei sintomi respiratori inferiori (febbre, tosse e mancanza di respiro) con entrambe le infezioni che sviluppano una mediana di 5 giorni dopo l’esposizione.
Tuttavia, nonostante l’impiego di interventi di controllo simili, le traiettorie delle due epidemie hanno virato in direzioni drammaticamente diverse. Nel giro di 8 mesi, la SARS è stata controllata dopo che la SARS-CoV-1 aveva infettato circa 8100 persone in aree geografiche limitate.
Nel giro di 5 mesi, invece, la SARS-CoV-2 ha infettato più di 2,6 milioni di persone e continua a diffondersi rapidamente in tutto il mondo.
Cosa spiega le differenze nella trasmissione e nella diffusione?
Cosa spiega queste differenze nella trasmissione e nella diffusione?
- Un fattore chiave nella trasmissibilità del Covid-19 è l’alto livello di spargimento SARS-CoV-2 nel tratto respiratorio superiore anche tra i pazienti presintomatici. Questo lo distingue dalla SARS-CoV-1, dove la replicazione si verifica principalmente nel tratto respiratorio inferiore.
- Carichi virali con SARS-CoV-1, che sono associati all’insorgenza dei sintomi, raggiunge il picco di una mediana di 5 giorni dopo i carichi virali con SARS-CoV-2. Questo rende il rilevamento dell’infezione basato sui sintomi più efficace nel caso della SARS CoV-1.
- Con l’influenza le persone con malattia asintomatica hanno generalmente carichi virali quantitativi più bassi nelle secrezioni del tratto respiratorio superiore rispetto al tratto respiratorio inferiore e una durata più breve di spargimento virale rispetto alle persone con sintomi. Questo riduce il rischio di trasmissione da persone pauciasmatiche (cioè quelle con pochi sintomi).
Trasmissione asintomatica coronavirus, l’esempio di Washington
La rivista prende come esempio un focolaio di Covid-19 in una struttura infermieristica dello Stato di Washington. Un lavoratore si è ammalato (sintomatico) ed è è risultato positivo all’infezione con SARS-CoV-2 il 1 marzo 2020.
I residenti della struttura sono stati controllati con due screening a prevalenza di punti per la SARS-CoV-2 da una reazione a catena in tempo reale in senso inverso alla polimerasi della trascrizione (rRT-PCR) di tamponi nasofingeali il 13 e 19-20 marzo.
Insieme alla raccolta di informazioni sui sintomi che i residenti hanno ricordato di aver avuto nei 14 giorni precedenti. I sintomi erano classificati in tipica (febbre, tosse e mancanza di respiro), atipici e nessuno.
Tra i 76 residenti nelle indagini sulla prevalenza dei punti, 48 (63%) risultati rRT-PCR positivi, con 27 (56%) essenzialmente asintomatici. I sintomi successivamente sviluppati in 24 di questi residenti (entro una mediana di 4 giorni) li ha portati a essere poi classificati presintomatici.
Quantitativi carichi virali SARS-CoV-2 erano altrettanto alti nei quattro gruppi di sintomi.. Residenti con sintomi tipici, quelli con sintomi atipici, quelli che erano presintomatici e quelli che sono rimasti asintomatici
Alcuni risultati interessanti
È da notare che 17 dei 24 soggetti (71%) da persone presintomatiche aveva un virus praticabile per cultura da 1 a 6 giorni prima dello sviluppo dei sintomi. Infine, la mortalità da Covid-19 in questa struttura era alta. Di 57 residenti risultati positivi, 15 (26%) sono morti.
Un risultato importante di questa relazione è che più della metà dei residenti di questa struttura infermieristica qualificata (27 su 48) che hanno avuto test positivi erano asintomatici durante i test. Inoltre, il coronavirus vivo perde chiaramente ad alte concentrazioni dalla cavità nasale anche prima dello sviluppo dei sintomi.
Anche se i ricercatori non sono stati in grado di chiarire gli specifici eventi di trasmissione da persona a persona e anche se l’accertamento dei sintomi può essere inaffidabile in un gruppo in cui più della metà dei residenti aveva un danno cognitivo. Questi risultati indicano che le persone asintomatiche stanno giocando un ruolo importante nella trasmissione di SARS-CoV-2.
Lo screening basato sui sintomi da solo non è riuscito a rilevare un’alta percentuale di casi infettivi e non è stato sufficiente a controllare la trasmissione in questo contesto.
L’elevata mortalità (>25%) sostiene che dobbiamo cambiare il nostro attuale approccio per le strutture infermieristiche qualificate al fine di proteggere le popolazioni vulnerabili e chiuse fino a quando non saranno disponibili altre misure preventive, come un vaccino o la chemioprofilisi.
Un nuovo approccio
Un nuovo approccio che amplia i test Covid-19 per includere persone asintomatiche che risiedono o lavorano in strutture infermieristiche qualificate deve essere attuato ora. Nonostante i “blocchi” in queste strutture, i focolai di coronavirus continuano a diffondersi, con 1/10 di case di cura negli Stati Uniti (>1300 strutture infermieristiche qualificate) che segnalano casi, con la probabilità di migliaia di morti.
I test di massa dei residenti in strutture infermieristiche qualificate consentiranno un adeguato isolamento dei residenti infetti. In questo modo potranno essere essere curati e la quarantena dei residenti esposti per ridurre al minimo il rischio di diffusione.
I test di massa in questi impianti potrebbero anche consentire e una certa ripresa delle attività di gruppo in un contesto non di epidemia.
Test rRT-PCR di routine oltre allo screening sintomatico dei nuovi residenti prima dell’ingresso, linee guida conservative per l’interruzione dell’isolamento, la ripetizione periodica dei residenti a lungo termine. Infine anche lo screening periodico rRT-PCR e le mascherine chirurgiche per il personale sono misure fondamentali.
Il problema delle case di cura
Ci sono circa 1,3 milioni di americani attualmente residenti in case di cura. Anche se questa raccomandazione per i test di massa in strutture infermieristiche qualificate potrebbe essere inizialmente implementata in aree geografiche con alti tassi di trasmissione covid-19 della comunità.
Estendere questa raccomandazione a tutte le strutture infermieristiche qualificate con sede negli Stati Uniti è una buona scelta. Questo perché l’accertamento dei casi è irregolare e incompleto e a causa delle conseguenze devastanti dei focolai.
Le alternative immediatamente applicabili ai test di massa in strutture infermieristiche qualificate sono poche.
Il direttore della sanità pubblica di Los Angeles ha raccomandato alle famiglie di rimuovere i loro cari dalle case di cura,9 una misura che non è fattibile per molte famiglie.
Trasmissione asintomatica coronavirus è il “tallone di Achille”
La trasmissione asintomatica di SARS-CoV-2 è il tallone d’Achille del controllo pandemico di Covid-19 attraverso le strategie di salute pubblica che abbiamo attualmente implementato. Lo screening basato sui sintomi è di utilità, ma le valutazioni epidemiologiche dei focolai di Covid-19 all’interno di strutture infermieristiche specializzate come quella descritta da Arons e altri dimostrano con forza che i nostri approcci attuali sono inadeguati.
Questa raccomandazione per il test SARS-CoV-2 di persone asintomatiche in strutture infermieristiche qualificate dovrebbe molto probabilmente essere estesa ad altre situazioni di vita “in cattività”. Per esempio carceri, strutture sanitarie mentali chiuse, rifugi per senzatetto e malati ospedalieri. L’attuale capacità di test negli Stati Uniti deve aumentare immediatamente affinché questa strategia venga implementata.
I motivi della rapida diffusione negli USA
In definitiva, la rapida diffusione di Covid-19 negli Stati Uniti e nel mondo, la chiara evidenza della trasmissione SARS-CoV-2 da persone asintomatiche,5 e l’eventuale necessità di allentare le attuali pratiche di distacco sociale sostengono l’ampliamento dei test SARS-CoV-2 per includere le persone asintomatiche in contesti prioritari.
Questi fattori supportano anche il caso per il grande pubblico di utilizzare maschere per il viso10 in spazi affollati all’aperto o al coperto.
Questa pandemia senza precedenti richiede misure senza precedenti per raggiungere la sua sconfitta definitiva.
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